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行業新聞

產前篩查卻生“氣”了?!——知否,知否......

2019-02-18

作者:清華大學附屬垂楊柳醫院  寧永忠


如果您不是醫學專業人員,而恰好正在懷喜之中,或者有妻子、親屬、朋友在孕期,抑或是備孕,那我恭喜您——衷心祝福您平安喜樂!這里借著這個話題,索性做一下科普,可以確保母嬰平安!


有一種微生物/細菌,叫無乳鏈球菌(也叫B群β溶血鏈球菌,縮寫是GBS)。如果在母親產道定植,該菌會傳播給新生兒。新生兒會因而有腦膜炎、菌血癥乃至膿毒癥等風險,一旦罹患,后果嚴重?。?!


現代西醫為了避免這種風險,國際正常規范的處理方式是在產前進行GBS篩查!如果篩查陽性,可以提前采取一定的保護性措施——比如抗生素清除,或考慮剖腹產。


而非常遺憾的是,國內這個篩查還沒有大規模展開,甚至有部分產科醫生還不知道這個風險、還沒有意識主動去篩查。


所以,如果您對懷孕有關心,一定牢記:在產前檢查時,請產科醫生開具GBS篩查的醫囑。


重要的事情說三遍

???

主動要求篩查!

主動要求篩查!

主動要求篩查!



所有三級醫院的檢驗科,或者說只要有臨床微生物學實驗室的醫院檢驗科,都可以做這個檢查——采樣簡單、技術不難、所費不貴,但效果明顯,可以真正確保母嬰避免危險、萬無一失!


上面說的是GBS篩查——在國際上已經是常規、共識了,也就是說基本都會篩查。只是具體篩查策略、實驗室技術、后續處理等,不同國家會有細節不同。


下面說的是GAS篩查——這個是專業討論,國際上還沒有共識。各位非專業的親,不喜歡的話可以不看。


2019.2.2陰歷臘月二十八,山東東營陳江華老師在周庭銀教授臨床微生物學論壇微信群10群問:產科孕婦篩查GBS,肛周拭子培養卻長出化膿鏈球菌,有意義嗎?這個問題很好,問到了我的知識盲區。趁晚上有時間,趕快惡補一下。


按:化膿鏈球菌即A群β溶血鏈球菌,縮寫是GAS。GAS是氣體(gas)的大寫。長出GAS,即生氣是也!所以題目噱頭一下,大家一笑!^_^



文獻——歐洲藍皮書


?30章新生兒感染,產時感染和產后感染未及GAS。


?106章鏈球菌感染GAS部分:新生兒感染是由于母親垂直傳播、醫務人員鼻咽部獲得。早發感染引起膿毒癥、肺炎;晚發感染引起軟組織感染。

Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases(2018版):


?82章GAS感染中,只有幾個點涉及新生兒,提到可引起新生兒膿毒癥,都沒有展開。


PPPID(2008版):

?118章GAS感染中提到,新生兒疾病不常見。臨床表現部分列出了新生兒膿毒癥。


應該說這三本書都涉及的很少,但都提到了膿毒癥。


Pubmed查(newborn or neonate or "new born" or neonatal or fetal or fetus)and(pyogenes or "group A streptococcus"),題目或摘要僅有180篇。筆者沒有查針對母親的影響設定的檢索詞,只針對新生兒感染風險;不過上述檢索詞檢索結果中涉及的母親感染,也會在此適當列出。下面對2000年后部分文獻進行總結。



英國對母親、新生兒嚴重的侵襲性GAS感染(iGAS)進行了連續17年的回顧性研究(BJOG. 2019 Jan;126(1):44-53.)。統計范圍是出生后28d內。共有134例母親,21例新生兒。母親產后28d的iGAS發生率是每十萬人年109 (95% CI 90-127),而普通15-44歲女性是1.3(寧按,風險是83.8倍)。新生兒是1.5 (95% CI 9-23)。母親的平均發病時間是產后2d[四分位距interquartile range (IQR) 0-5 days],新生兒是12d(IQR 7-15 days)。在產婦病房20簇發?。?9例)中,2簇可能是傳播。


寧按:該研究提供了新生兒出生28d內感染GAS的發生率是十萬人年1.5例,非常低。當然這是在英國,社會發展、醫療保健水平比較高。1.5后面95%CI,待原文確認。最后一句的簇,指群聚性出現。



英國對4年的家庭內侵襲性GAS感染進行了研究(Euro Surveill. 2017 May 11;22(19). pii: 30532.)。平均起病間隔是2d(范圍0-28),三分之一是同時起病。暴露后30d內的攻擊率是每十萬人年4250(95% confidence interval (CI): 2,900-6,730)??傮w而言,為預防1例繼發感染,理論上需要預防性對271位用藥(95% CI: 194-454);母嬰組合是50(95% CI: 27-393);老年(年齡超過75y)組合是82(95% CI: 46-417)。作者建議母嬰組合、老年組合需要預防性用藥。


寧按:這是流行病學研究。為了防止1例嬰兒感染,需要50例服用抗生素——是否合理肯定沒有客觀標準。我個人同意作者的建議。因為一旦發生,后果嚴重。




埃塞俄比亞對新生兒細菌性腦膜炎進行了10年回顧性研究(Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971.)。1189例疑似病例,56個腦脊液培養陽性(4.7%)。肺炎鏈球菌13(23%)、大腸埃希菌9 (16%)、不動桿菌屬7 (13%)、腦膜炎奈瑟菌 5(9%)、克雷伯菌屬5 (9%)、金黃色葡萄球菌3 (5%)、GAS 3 (5%)、CoNS 2(4%)、非A群鏈球菌2(4%)、流感嗜血桿菌1 (2%)。27(48%)是早期,29 (52%)是晚期感染。



尼日利亞對新生兒膿毒血癥(septicaemia)病原體進行了研究(Niger Postgrad Med J. 2016 Jul-Sep;23(3):146-51.)。46例有陽性血培養,64例培養陰性。發生率是每1000個活嬰為5.9%。16例是金葡菌;5 (10.9%)是GAS,大腸埃希菌9,肺炎克雷伯菌7。



肯尼亞兒童侵襲性GAS感染研究(Emerg Infect Dis. 2016 Feb;22(2):224-32.)顯示,皮膚軟組織感染70%、嚴重肺炎23%、原發性菌血癥14%。整體病死率12%。新生兒中,每1000個活嬰是0.6。小于1歲時,發生率是十萬人年101例,小于5歲是35例。



溫州醫科大學也有類似研究(Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2014 Jan;52(1):46-50.)?;仡櫫?年數據,有19例侵襲性GAS感染(iGAS)。其中1例是新生兒膿毒血癥。



英國與烏干達聯合研究新生兒腦病時的血液病原體(PLoS One. 2014 May 16;9(5):e97259.)。應用培養、PCR方法,設置了陰性對照。有新生兒腦病時,血液培養、PCR、培養+PCR的細菌性病原發生率是3.6%、6.9%、8.9%。而對照組培養+PCR為2.0%(p = 0.028)。PCR檢測出11例培養陰性者的病原,3例GBS、1例GAS、1金葡、6腸科。CMV、HSV、瘧疾發生率是1.5%、0.5%、0.5%。


寧按:此例說明培養有漏檢;當然PCR也有漏檢,最好是聯合NGS。




巴基斯坦對社區新生兒臍炎進行了研究(J Infect Dev Ctries. 2011 Dec 13;5(12):828-33.)。6904例嬰兒中,1501 (21.7%)有臍炎。輕、中、重、并發膿毒癥的分別有325 (21.6%)、1042 (69.4%)、134(8.9%)、141 (9.3%)。每1000個活嬰發生率為217.4,中到重度有170.3,膿毒癥有20.4。853例化膿性分泌物,培養出583個分離株(64%)。最常見病原是金葡,MSSA 291 (95.7%)、MRSA 13 (4.2%)。GAS 105 (18%),GBS 59 (10 %),假單胞菌屬52 (8.9 %),氣單胞菌屬19 (3.2%),克雷伯菌屬12 (2%)。


寧按:這個占比比較高,而且超過GBS。




美國對耶魯75年(1928-2003)來的新生兒膿毒癥進行了研究(Pediatrics. 2005 Sep;116(3):595-602.)。647個嬰兒,755個病程的膿毒癥,862個分離株。GBS和大腸埃希菌在減少。肺炎鏈球菌、GAS,早年多,近年沒有分離。其中GAS,1933-1943年占近乎50%;而1988-2003為零。膿毒癥相關病死率,由1928年的87%,降到2003年的3%。


寧按:此文年度跨度大,GAS的變遷規律,有一定意義。


下面都是個例報道。病例報道這種形式持續存在,說明兩點:發生率低,但疾病重。

1、瑞典1例病例報道(Pediatr Infect Dis J. 2016 Oct;35(10):1151-3.):新生兒肩關節GAS化膿性關節炎、骨髓炎。


2、日本1例病例報道(Pediatr Int. 2013 Aug;55(4):519-21.):6型GAS引起新生兒膿胸。


3、印度1例病例報道(J Clin Diagn Res. 2013 Jun;7(6):1143-4.):GAS引起新生兒化膿性關節炎。


4、土耳其1例病例報道(Tuberk Toraks. 2013;61(2):152-4.):GAS引起新生兒膿胸。


5、 西班牙1例病例報道(Arch Argent Pediatr. 2011 Aug;109(4):e85-7.):GAS引起新生兒晚期膿毒癥,疑似腦膜炎。


6、塞爾維亞1例病例報道(Pediatr Dermatol. 2010 Sep-Oct;27(5):528-30.):GAS引起新生兒蜂窩織炎、膿毒癥。


7、瑞典1個暴發(2例)報道(Scand J Infect Dis. 2010 Jul;42(6-7):554-6.):非復雜性生產后,瑞典的產婦和新生兒會住在患者旅館(patient hotel)。該文章報道一個旅館內,2個母親和各自新生兒出現了GAS的疑似傳播,并發產褥熱。


8、美國1例病例報道(Clin Pediatr (Phila). 2010 May;49(5):499-501.):GAS引起新生兒腮腺炎。


9、德國病例報道(Arch Kriminol. 2009 Sep-Oct;224(3-4):93-100.):產后15小時,女嬰死亡。尸體解剖確定GAS導致吸入性肺炎、膿毒癥。產后3d,產婦也因GAS膿毒癥住院。母親陰道有GAS定植,考慮是感染源。


10、沙特阿拉伯1例病例報道(Cases J. 2008 Aug 18;1(1):108.):GAS引起新生兒腦膜炎。


11、西班牙1例病例報道(Rev Chilena Infectol. 2007 Dec;24(6):493-6.):GAS引起新生兒毒素休克綜合征。


12、加拿大1例病例報道(Obstet Gynecol. 2006 Feb;107(2 Pt 2):461-3.):GAS引起新生兒頭皮壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis of the scalp)。媽媽同時有GAS會陰部感染、菌血癥。


13.     英國也有1例壞死性筋膜炎報道(J Obstet Gynaecol. 2005 Feb;25(2):197-8.)。


綜述類文章


?美國GAS感染綜述(J Perinat Neonatal Nurs. 2009 Apr-Jun;23(2):141-7; quiz 148-9.)。


?英國對發展中國家新生兒嚴重細菌性感染進行了綜述(Curr Opin Infect Dis. 2004 Jun;17(3):217-24.),認為較常見的感染包括菌血癥、腦膜炎、呼吸道感染。病死率有的高達45%。關鍵病原是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、金葡、GAS。GBS的發生率變化很大,和耐藥性有關。


?法國綜述(J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2001 Oct;30(6):533-51.):GBS占新生兒膿毒癥的40%。大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、GAS應該有現實可行的預防策略。并給出了具體的操作規程。


法國這篇文章比較早,可以作為本文的豹尾。^_^


綜上可知


?新生兒GAS感染,歷史上曾經多見。目前實際很少發生。


?新生兒GAS感染,可以很重,乃至病死。產婦也可能出現產褥熱,后果嚴重。


?新生兒GAS感染,主要是目前產道垂直傳播(Br J Hosp Med (Lond). 2017 Mar 2;78(3):170-171.),也有醫院傳播(醫務人員攜帶)。


?早期識別GAS存在、早期干預,會改變預后。


?一旦確定感染,或感染概率很高,需要抗生素治療和其他必要的處置。


?筆者建議,篩查GBS一定要以培養方法為主要選擇。固體培養基β溶血的鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌等陽性桿菌,都要鑒定。GBS、單李、金葡、GAS,報告菌種和藥敏。其他β溶血的鏈球菌,如C或G群,可以提示性回報,不強求藥敏。之所以強調培養,原因有三點:

①可以同時篩單李、金葡、GAS等,運氣“好”還有其他病原生長;


②拿到GBS分離株,可以確定型別、毒力;


③可以完成藥敏,為抗生素預防提供客觀證據。這三點,都不是PCR、抗原等檢查方式可比。


?其實GAS由多到少,GBS由少到多的變化,是客觀現象。英美篩查GBS,是英美的實際。我們國家,亟需兩方面工作:較大規模的真實的流行病學調查;基于調查結果確定實驗室篩查策略和臨床處置方式。固然我們更可能是和國際上主體一致,但也可能有細節的不同——中國特色不是空說、不能傳說。


?綜上,筆者建議實驗室:用血平皿篩查GBS,如果有GAS生長,一定要回報臨床。藥敏取決于具體情況,也取決于醫院規定。比如早期篩查,可以不做藥敏。但孕晚期篩查,建議一定要做藥敏。


另外兩則信息,謹供大家參考

???



以色列對妊娠相關GAS感染(pregnancy-related GAS infection,PRAI)進行了連續13年的回顧性研究(Clin Microbiol Infect. 2019 Feb;25(2):251.e1-251.e4.)。結果顯示:124位產婦診斷為PRAI,115 (93%)是產后發生。每1000個活嬰的發生率是0.8例(95% confidence interval, 0.7-0.9)。多因素分析顯示,初產(primiparity)和剖腹產是獨立的保護因素(adjusted odds ratios (95% confidence interval), 0.60 (0.38, 0.97) and 0.44 (0.23, 0.81), respectively)。主要臨床表現是發熱、腹部觸痛(abdominal tenderness)。23%有嚴重GAS感染。都使用了β內酰胺類,84%用了克林霉素。僅有3%需要外科干預。沒有復發、母親死亡、新生兒并發癥。


寧按:此文針對孕婦感染,不限于生殖道分泌物培養;一句話提示,母親GAS感染的情況下,新生兒并發感染的概率很低。初產有保護因素,不太理解。



愛爾蘭研究顯示(BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.),產婦膿毒癥病原體中,毒力更強的是GAS,和產后膿毒癥相關。


寧按:對產婦而言,大家一定要記住“產褥熱”這個病——在現代西方醫學之前的時代,可能導致有多達十分之一(數值不確切)的住院產婦死亡的疾病。而產褥熱病原體中,GAS是翹楚——毒性太大。所以,和GBS相比,GAS于產婦更有意義。


恭祝新年快樂!

母嬰平安!

專業發展!

共往無前!


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